Фибрилляция предсердий (ФП) – нарушение ритма сердца, ассоциировано с высоким уровнем инвалидизации. Артериальная гипертензия (АГ) является важным предиктором ФП, что повышает риск развития ФП примерно в 1,5 раза. При этом вследствие значительной распространенности наличие АГ связано с большим количеством новых случаев ФП, чем другие факторы риска .
Концепция «upstream therapy»
Докладчик напомнил присутствующим, что ФП является главной причиной инсультов у больных АГ: наличие ФП повышает риск инсульта в пять раз, тогда как вероятность летального исхода увеличивается вдвое. Согласно результатам рандомизированного мультицентрового плацебо-контролируемого исследования REGARDS (n=30239), ФП ассоциирована с увеличением риска инфаркта миокарда (ИМ) почти в два раза. — лечение в европе
В свою очередь концепция «upstream therapy» (от англ. upstream – против течения) предусматривает профилактику развития и рецидива ФП путем назначения препаратов, действие которых направлено на предупреждение или замедление ремоделирования миокарда вследствие АГ, сердечной недостаточности (СН), процессов воспаления и фиброза. То есть это терапия против течения заболеваний, способствующих развитию морфологических и электрофизиологических изменений, которые становятся субстратом развития и прогрессирования ФП (Savelieva еt al., 2011; van Gelder, 2017).
Господин Алексей отметил, что в рамках указанной концепции с целью воздействия на те или иные патологические изменения, которые лежат в основе ФП, используют такие группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (іАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), антагонисты альдостерона, статины, полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК).
Этапы лечения АГ
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества артериальной гипертензии (ESC/ESH, 2018), «краеугольным камнем» остается блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с помощью сартане или іАПФ (Williams et al., 2018). Стратегия лечения лиц с неосложненной АГ заключается в том, чтобы рассмотреть возможность монотерапии у пациентов низкого риска с АГ 1-й ст. (систолическое АД [САД] до 150 мм рт. ст.) или у лиц пожилого возраста (>80 лет) или ослабленных больных.
Начальное лечение предполагает назначение двойной фиксированной комбинации (в одной таблетке) іАПФ или БРА + антагонист кальция (АК) или диуретик. На втором этапе рекомендована тройная комбинация іАПФ или БРА + АК или тиазидный диуретик (ТД), желательно в одной таблетке (класс рекомендаций IA). В случае резистентной АГ на третьей стадии целесообразно использовать тройную комбинацию (іАПФ или БРА + АК + ТД) с добавлением спиронолактона или иного препарата (диуретик/блокатор β-адренорецепторов и блокатор α-адренорецепторов), а также рассмотреть возможность направления больного в специализированный центр для прохождения обследований.
Кроме того, целесообразно рассмотреть блокаторы β-адренорецепторов на любом этапе лечения при наличии специфических показаний для применения, как-то СН, стенокардия, состояние после ИМ, ФП, или у женщин молодого возраста, беременные или планирующие беременность (Williams et al., 2018).
Использование валсартана у различных категорий пациентов
Валсартан является препаратом, эффективность которого доказана за всеми общепризнанными (и рядом дополнительных) показаниями к назначению БРА в крупных исследованиях. Он доказал свою эффективность при АГ (испытания VALUE, 2003), хронической СН (ХСН) (Val-HeFT, 2001), остром ИМ (VALIANT, 2004), диабетической нефропатии (VALUE, 2003) как средство, улучшающее качество жизни и прогноз путем снижения уровня сердечно-сосудистой (СС) смертности у пациентов с АГ и высоким риском кардиальных событий. Именно валсартан стал первым препаратом из класса БРА II, который был зарегистрирован для лечения лиц с ХСН.
Общее количество включенных в эти испытания пациентов превысило 34 тыс. лиц. В исследовании Val-HeFT в течение двух лет наблюдали за 5010 пациентами с ХСН с II‑IV функциональным классом (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), получавших рекомендованную терапию, в составе которой могли назначать іАПФ, β-блокаторы, диуретики и дигоксин. К лечению добавляли валсартан в стартовой дозе 40-80 мг с последующим увеличением до 160 мг дважды в сутки или плацебо.
В подгруппе пациентов, которые не получали іАПФ, применение валсартана снижало риск общей смертности на 33%, а также способствовало уменьшению активности мозгового натрийуретического пептида, считающегося одним из важных маркеров прогрессирования СН. К тому же при лечении валсартаном было обнаружено меньшее нарастание активности норадреналина по сравнению с группой плацебо. Дополнительный анализ результатов испытаний выявил способность валсартана предупреждать развитие ФП (Соһп, Tognoni, 2001).
В исследовании VALIANT изучали влияние валсартана у пациентов с острым ИМ, осложненным СН и/или дисфункцией левого желудочка, с использованием БРА в сравнении с іАПФ на течение острого ИМ. Монотерапия валсартаном в дозе 160 мг дважды в сутки оказалась так же эффективной, как и каптоприлом по 50 мг трижды в сутки, при этом было отмечено лучшую переносимость валсартана.
Снижение риска смертности от всех причин на 25% при лечении валсартаном было сопоставимым с таковым при применении іАПФ. Это окончательно доказало, что валсартан так же эффективен, как іАПФ по снижению смертности у пациентов после ИМ (Pfeffer et al., 2003).
Сравнительное исследование влияния современных антигипертензивных средств на кардиальные результаты VALUE с участием 15 313 пациентов в США и Европе показало кардіопротективний потенциал валсартана. Он продемонстрировал ранний стабильный контроль артериального давления (АД) – гарант улучшения прогноза у лиц высокого риска с АГ, а также уменьшение вероятности появления новых случаев сахарного диабета (СД) на 23% (Julius et al., 2003, 2006).
Таким образом, установлено, что валсартан снижает СС-смертность и риск возникновения новых случаев СД у пациентов с АГ и высокой вероятностью развития кардиальных событий.
Фиксированная двойная комбинация: валсартан и гидрохлортиазид
Лектор отметил, что на Европейском конгрессе по гипертензии и сердечно-сосудистой протекции (Барселона, Испания, 2018) было отмечено, что начинать лечение АГ нужно с двойной терапии, кроме пациентов с АГ 1-й ст. с низким риском и лиц >80 лет (Tsioufis, Kreutz, 2018), которая, согласно рекомендациям ESH, должно быть в виде фиксированной комбинации (Williams et al., 2018). Этим требованиям отвечает препарат Тиара Дуо (валсартан + гидрохлортиазид [ГХТ]) от Чао «Фармацевтическая фирма «Дарница».
Самая важная цель в лечении АГ – быстрое достижение целевого АД, но только для 16,4% украинцев с АГ удается это сделать. Как показали результаты исследования VALUE, если достичь целевых показателей АД в короткий срок, прогноз больного максимально улучшится (Julius et al., 2003). Быстрое достижение целевого АД является преимуществом комбинированной терапии с препаратом Тиара Дуо.
Использование указанной комбинации способствует быстрому достижению целевого АД у 85% пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС) с ХСН II‑III ФК по NYHA и СД 2-го типа. В частности, назначение комбинации валсартана и ГХТ в течение трех месяцев обуславливает снижение систолического АД (САД) со 148 до 129 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) – с 92 до 80 мм рт. ст. К тому же лечение фиксированной двойной комбинацией характеризуется лучшей переносимостью по сравнению с нефиксированной – частота побочных эффектов составляет 7,2 и 10,4% соответственно (Соһп, Tognoni, 2001). В свою очередь комбинации на основе БРА имеют лучший профиль переносимости среди всех классов антигипертензивных препаратов (Julius et al., 2003), что также является преимуществом препарата Тиара Дуо.
Как известно, лучшая переносимость является важным фактором комплаєнсу. Следовательно, лечение препаратом Тиара Дуо способствует повышению приверженности пациентов к терапии.
Фиксированная тройная комбинация: амлодипин, валсартан, гидрохлортиазид
Препарат Тиара Трио® – оптимальная фиксированная трехкомпонентная комбинация мощных антигипертензивных средств – валсартана, амлодипина и ГХТ, что обуславливает тройной синергию органопротекторної действия. Эффективность указанной фиксированной комбинации исследовано в серии клинических испытаний с участием не менее 1,5 тыс. больных, в частности лиц пожилого возраста, с ожирением или ЦД (Calhoun et al., 2009; Fogari et al., 2012; Kizilirmak et al., 2013). Трехкомпонентная комбинация на основе валсартана является универсальной для пациентов с сопутствующей патологией, что способствует лучшей приверженности к лечению (Мищенко, 2018).
Тиара Трио® обеспечивает снижение СС-риска. В частности, в исследовании CAMELOT изучалась как антигипертензивные, так и антиатерогенным свойства амлодипина. Было показано, что указанный препарат (по сравнению с эналаприлом и плацебо) эффективно предупреждает развитие атеросклероза, снижает риск ИБС и инсульта у пациентов с АГ 2-го и 3-го ст. (Nissen et al., 2004).
Тройную силу контроля АО подтверждено доказательной базой в исследованиях ТИАРА 1 и ТИАРА 2. Лектор привел данные открытого рандомизированного параллельного контролируемого исследования сравнительной эффективности препаратов Тиара Трио® (валсартан, амлодипин, ГХТ) и Ко-Ексфорж (валсартан, амлодипин, ГХТ) в лечении больных на АГ 2-3-го ст. (Дзяк и соавт., 2016). Достижение целевого АД наблюдалось у 81,4% лиц основной группы (Тиара Трио®) и 75,6% – контрольной (референтный оригинальный препарат).
Побочные эффекты отсутствовали в обеих группах у 95,6% человек. Нежелательные явления в основной (повышение уровня креатинина крови, кратковременная боль в животе слабой интенсивности) и контрольной группах (увеличение содержания мочевой кислоты, однократная диарея) не требовали отмены препаратов и назначенного лечения.
Вдобавок, обнаружено, что использование препарата Тиара Трио® способствует среднему снижению АДСР на 40,49 мм рт. ст. и ДАТ на 23,74 мм рт. ст. (Дзяк и соавт., 2016). В целом продемонстрировано, что Тиара Трио® обеспечивает 24-часовой контроль АД, уменьшению вариабельности САД и ДАД, а также дневного и ночного САТ, ДАТ. Таким образом, Тиара Трио® – комбинация, характеризуется отличной переносимостью и способствует высокой приверженности к терапии. Рекомендуемая дозировка – 1 табл./сутки независимо от приема пищи. Препарат назначают в первую очередь больным с неконтролируемым АД на 2-компонентной антигипертензивной терапии, в случаях, когда диагностирована АГ 3-й ст. (≥180/100 мм рт. ст.), – как стартовое лечение, а также больным высокого и очень высокого СС-риска с любой коморбідною патологией (самая широкая доказательная база в валсартана и амлодипина по предотвращению СС-осложнений у пациентов с АГ и различными сопутствующими заболеваниями) (Fares et al., 2016; Мищенко, 2018).
Алексей Александрович подчеркнул, что фиксированное сочетание валсартана, амлодипина и ГХТ – единственная в Украине тройная комбинация на основе ингибитора РААС, одобренная Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA, 2018). Как известно, соответствие доказательной базы требованиям FDA является залогом соблюдения мировых стандартов.
Итак, Тиара Трио® и Тиара Дуо – современные эффективные антигипертензивные препараты с благоприятным профилем безопасности, соответствующие международным и национальным рекомендациям и стандартам.
Использование статинов в первичной и вторичной профилактике кардиоваскулярных заболеваний
Согласно обновленным рекомендациям ESC и Европейского общества атеросклероза по диагностике и лечению дислипидемий (EAS) 2019 г., а также руководств ESC (2019) по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов, с целью вторичной профилактики у пациентов очень высокого СС-риска целесообразным является снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) на ≥50% от исходного показателя и достижение его целевого уровня менее 1,4 ммоль/л (класс рекомендаций ІА). Для первичной профилактики больным очень высокого СС-риска (с/без семейной гиперхолестеринемии) рекомендации по снижению ХС ЛПНП являются аналогичными предыдущим (класс рекомендаций ІС и ІІа С соответственно).
Пациентам с атеросклеротическим кардіоваскулярним заболеванием, которые в течение двух последних лет перенесли вторую СС-событие (не обязательно ту самую, что в первый раз), на фоне терапии максимально переносимими дозами статинов может быть рекомендованное целевое значение ХС ЛПНП менее чем 1,0 ммоль/л (класс рекомендаций ІІb B) (Mach et al., 2019). Вероятно достижение последних путем использования мощных статинов (розувастатину и аторвастатина), способные обеспечить снижение ХС ЛПНП до нужного уровня (Mukhtar et al., 2005; Weng et al., 2010).
В частности, одной из наиболее изученных молекул является аторвастатин (Вазоклін, Чао «Фармацевтическая фирма «Дарница»), который в значительной мере снижает риск ФП у пациентов со стабильной ИБС и острым коронарным синдромом. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании ARMIDA‑3 целью было проанализировать способность аторвастатина предотвращать развитие ФП при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. По полученным данным, у пациентов, которые принимали аторвастатин или плацебо за семь дней до операции (аортокоронарное шунтирование) и не имели в анамнезе лечение статинами и случаев ФП, в группе аторвастатина послеоперационный развитие ФП наблюдался у 35% больных, плацебо – у 57% (р=0,003). Таким образом, аторвастатин значительно снижал риск послеоперационной ФП (Pasceri et al., 2004; Patti et al., 2006).
В проспективном рандомизированном сравнительном исследовании гиполипидемического терапии розувастатином в дозе 10 мг (n=65) и аторвастатином по 5 мг (n=63) продолжительностью шесть месяцев было показано, что липофильный аторвастатин, в отличие от гидрофильного розувастатину, улучшает кардиальную симпатическую активность у пациентов с ХСН и дилатационный кардиомиопатией (Hong et al., 2011).
Донаторы оксида азота: основные эффекты
Также лектор обратил внимание слушателей еще на один препарат от Чао «Фармацевтическая фирма «Дарница» – Тівомакс (аргинина гидрохлорид), который используют в лечении сосудистой патологии в неврологии, кардиологии и хирургии. В клинических исследованиях доказано, что L-аргинин избирательно расширяет стенозовані сегменты коронарных артерий, улучшает коронарный кровоток (увеличение просвітового диаметра стенозованого сегмента на 16%, кровотока в постстенотичних участках артерий – на 24%). Повышение постстенотичного коронарного кровотока без привлечения нестенозованих артерий подчеркивает терапевтический потенциал L-аргинина у пациентов с заболеванием коронарных артерий (Lauert et al., 2008).
Таким образом, физиологический донатор оксида азота с вазодилатуючою, эндотелий-восстановительной и антитромботичною действием Тівомакс способствует устранению дисфункции эндотелия сосудов и восстановлению NO-зависимой вазорелаксації, усиливает кровоток в стенозованих участках без влияния на здоровые артерии, стабилизирует атеросклеротические бляшки и подавляет пристеночное тромбообразование.
Подготовила Александра Демецька