Принципы неврологической реабилитации

УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ, ИНВАЛИДНОСТЬ И ИНВАЛИДНОСТЬ

Это ключевые понятия, которые формируют основные принципы неврологической реабилитации. Эти концепции были разработаны Всемирной организацией здравоохранения в 1980 году (Таблица 1). Хотя эти термины были недавно модернизированы (и новые определения обсуждаются ниже), три первоначальных термина—инвалидность, инвалидность и инвалидность—настолько хорошо известны и так укоренились в философии неврологической реабилитации, что в первую очередь стоит обсудить старые термины.

Обесценение-это просто описательный термин. Она ничего не подразумевает о последствиях. Примерами являются правый гемипарез, левосторонняя сенсорная потеря или омонимичная гемианопсия. Однако правый гемипарез, очевидно, может быть относительно мягким и практически не иметь функциональных последствий, а может быть тяжелым и приводить к полной неспособности ходить. Функциональным последствием нарушения является инвалидность. Следственная и диагностическая неврология явно нуждается в выявлении нарушений, чтобы привести к соответствующим расследованиям и окончательной диагностике. Тем не менее, неврологическая реабилитация выходит за рамки нарушения и смотрит на функциональные последствия и пытается свести к минимуму влияние инвалидности на человека.

Таким образом, неврологическая реабилитация в основном занимается инвалидностью. Однако концепция гандикапа не менее важна. Инвалидность-это описание социального контекста инвалидности. Человек с правым гемипарезом, например, может иметь относительно легкую слабость, но даже ограниченная слабость может иметь глубокие социальные последствия для некоторых людей. Молодой человек с таким гемипарезом может, например, пожелать пойти в Вооруженные силы или стать водителем грузовика дальнего следования, и обе профессии будут для него закрыты или существующая работа может быть потеряна. Однако пожилой человек с такой же степенью гемипареза может практически не иметь ограничений в своем образе жизни. Таким образом, инвалидность выходит за рамки инвалидности в более широкий социальный контекст, что, в свою очередь, часто будет иметь последствия для целей процесса реабилитации. Неврологическая реабилитация, безусловно, должна учитывать не только инвалидность, но и особое положение человека, учитывая при этом, что некоторые социальные и физические барьеры зависят от социальных установок и физического окружения и могут находиться вне контроля реабилитационной группы.

Недавно ВОЗ выпустила новую классификацию, которая имеет меньше негативных коннотаций. Инвалидность теперь называется активностью,а инвалидность-участием.

Эти принципы являются теми же самыми, но в классификации теперь больше внимания уделяется способностям человека, а не инвалидам, и больше внимания уделяется социальному контексту. Другими словами, это шаг к социальной модели инвалидности и шаг в сторону от медицинской модели.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ МОДЕЛИ ИНВАЛИДНОСТИ

Многие читатели почувствуют, что мы находимся в ненужном царстве политкорректности. Однако практикующим врачам в области неврологической реабилитации необходимо знать об этих различных конструктах инвалидности. Неврологическая реабилитация произошла на фоне “болезни”. Она, по крайней мере в прошлом, как правило, осуществлялась врачами при поддержке медсестер и терапевтов и доставлялась инвалидам. Эта перспектива здоровья и болезни инвалидности известна как” медицинская » модель. В нем предполагается многое о природе инвалидности, которая кратко изложена во вставке 2.

В целом философия медицины заключалась в том, чтобы лечить и лечить, но в реабилитации эти результаты маловероятны, и в первые дни реабилитации целью было как можно больше нормализовать. Действительно, эта философия подкрепляется первоначальными определениями нарушений, инвалидности и инвалидности, предложенными ВОЗ (Таблица 1). Неврологическая реабилитация в настоящее время отходит от жесткой интерпретации этой модели и движется в направлении фундаментальной конструкции инвалидности, которая была предложена в течение многих лет лоббистскими группами инвалидов. Этот конструкт называется “социальной » моделью инвалидности. Ключевые моменты социальной модели изложены во вставке 3.

Принципиальное различие между этими двумя моделями состоит в том, что сторонники социальной модели предполагают, что инвалидность человека не является причиной ограничения его деятельности, а является скорее результатом организации общества, которая дискриминирует сообщество инвалидов. Сторонники этой идеи предлагают, что если бы общество принимало и принимало инвалидов как физически, так и морально, то инвалидность как понятие была бы лишней.

В первые годы движения за инвалидность и реабилитационной практики наблюдалось общее чувство антагонизма между медицинскими работниками, с одной стороны, и движением за инвалидность-с другой. В последние годы лица, работающие в этой области, как правило, принимают более полезную среднюю позицию. Большинство инвалидов четко осознают, что медицинские работники играют важную и центральную роль в оказании помощи инвалидам в сведении к минимуму ограничений их деятельности. Очевидно, что это особенно верно в пост-острой обстановке—например, после инсульта или черепно-мозговой травмы. Даже при более длительной инвалидности, такой как детский церебральный паралич или рассеянный склероз, медицинские работники по-прежнему играют ключевую роль в предотвращении ненужных осложнений и консультировании по соответствующим мерам вмешательства, которые уменьшают ограничения деятельности и способствуют участию в жизни общества. С другой стороны, большинство специалистов в области здравоохранения осознают, что они не могут и не должны пытаться решить все проблемы, связанные с инвалидностью, поскольку многие из них являются результатом неадекватного отношения и барьеров в обществе. Существует понимание того, что медицинский работник должен выступать в качестве сторонника и информатора, а не диктатора лечения. Различие между этими двумя моделями в настоящее время довольно размыто, и во многих реабилитационных отделениях и общинных группах в настоящее время достигается более конструктивное партнерство между инвалидами и специалистами по реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Реабилитация-это активный и динамичный процесс, посредством которого инвалиду оказывается помощь в приобретении знаний и навыков для максимального повышения его физического, психологического и социального функционирования. Этот процесс можно удобно разбить на три ключевые области:

• Подходы, снижающие инвалидность

• Подходы, направленные на приобретение новых навыков и стратегий, которые позволят максимально повысить активность

• Подходы, которые помогают изменить окружающую среду, как физическую, так и социальную, так что данная инвалидность несет с собой минимальную последующую инвалидность.

Возможно, один из примеров этих трех подходов может оказаться полезным.

Мужчина средних лет страдает рассеянным склерозом. Он довольно успешно работал в почтовом отделении большой фабрики. Он женат, имеет двоих детей и ведет активную общественную жизнь. Однако в последнее время у него развиваются нарастающие проблемы с ходьбой, вторичные по отношению к развивающемуся парапарезу, осложненному спастичностью. Кроме того, в последнее время у него развились проблемы с частотой и срочностью мочеиспускания. Программа неврологической реабилитации, использующая три основных подхода, может заключаться в следующем: :

• Можно было бы попытаться уменьшить его инвалидность путем соответствующего лечения его спастичности и медикаментозного лечения, чтобы помочь контролировать симптомы мочевого пузыря.

• Он мог бы научиться новым навыкам-например, ходить с внешней опорой, такой как палка, или, возможно, использовать инвалидное кресло на более длинных расстояниях, таких как от парковки офиса до его места работы. Он может научиться новым навыкам, чтобы уменьшить проблемы, связанные с его затруднением мочевого пузыря, такие как прерывистая самостоятельная катетеризация.

• Можно было бы попытаться изменить его непосредственную рабочую обстановку. Ему могут посоветовать купить стул для сидения, чтобы он мог поддерживать себя во время сортировки столба. Он может обратиться к своему работодателю, чтобы изменить или сократить свой рабочий день, если длительные периоды стояния приводят к повышенной усталости. В домашних условиях может возникнуть необходимость обеспечить поручни в туалете или другие приспособления для ванной комнаты или кухни. Его жена и семья должны быть вовлечены в этот процесс, чтобы понять его состояние и скорректировать свой семейный образ жизни, чтобы справиться с его новыми проблемами. Его жена, например, может начать делиться вождением, если проблемы со спастичностью начинают мешать его способности управлять автомобилем.

Неврологическая реабилитация не является сложной задачей. Это практическое и здравое применение основных принципов, применяемых в рамках детального знания и понимания естественной истории данного состояния и связанных с ним симптомов.

ПРОЦЕСС РЕАБИЛИТАЦИИ

Существует ряд основных задач, связанных с процессом реабилитации:

• Работать в партнерстве с инвалидом и его семьей

• Дать точную информацию и рекомендации о характере инвалидности, естественном анамнезе, прогнозе и т. д

• Прислушиваться к потребностям и представлениям инвалидов и их семей

• Работа с другими профессиональными коллегами в междисциплинарном ключе

• По мере необходимости поддерживать контакт с ключевыми опекунами и адвокатами

• Оказание помощи в установлении реалистичных целей реабилитации, которые одновременно соответствуют инвалидности данного лица и его семейным, социальным и трудовым потребностям.

Последний пункт охватывает еще один фундаментальный принцип неврологической реабилитации. Процесс реабилитации строится вокруг установления целей. Первая цель, которая должна быть поставлена, — это долгосрочная стратегическая цель. Для многих долгосрочной целью было бы возвращение к совершенно нормальному образу жизни. Для других это может быть просто возвращение домой и остаться дома с помощью опекунов. После установления реалистичной и достижимой долгосрочной цели определяются более мелкие шаги, необходимые для достижения этой цели. Если, например, долгосрочная цель состоит в том, чтобы быть самостоятельно мобильным без использования СПИДа, то достижение этой цели может быть разбито на ряд более краткосрочных подцелей. Этот процесс может, например, начаться с сидения без опоры, затем стояния без опоры, затем ходьбы с помощью одного человека, затем ходьбы со СПИДом и, наконец, достижения независимой ходьбы.

Цели должны быть точными. Нет смысла ставить неопределенные и субъективные цели, поскольку ни реабилитационная группа, ни инвалиды не смогут контролировать, где они находятся в процессе реабилитации. Полезная мнемоника, чтобы помнить, какие цели должны быть умны:

• Specific

• Measurable

• Чевабле

• Relevant

• Time limited

Смысл разумного целеполагания заключается в том, что и инвалид, и группа реабилитации должны знать, когда эти цели были достигнуты. Таким образом, в равной степени важно, чтобы к каждой цели прилагалась обоснованная и надежная мера достижения результата. Джереми Хобарт обсуждает соответствующий диапазон итоговых мер позже в этом дополнении (p iv22). Таким образом, существует ряд мер, направленных на мониторинг общей инвалидности и/или качества жизни, которые могут быть полезны для оценки прогресса в достижении конечной долгосрочной стратегической цели. Более краткосрочные подцели часто требуют более конкретных мер по достижению конечных результатов. Такие конкретные меры должны быть простыми и быстрыми. Если улучшение в удобоподвижности контролируется после этого просто, быстро, и надежное измерение может быть приурочено гуляя над 10 метрами. Важно помнить, что любая используемая мера результата должна быть конкретной, действительной и надежной, иначе ее не стоит использовать. Следует также помнить о том, что, хотя объективное измерение имеет важное значение, не менее важное значение имеет и субъективное мнение инвалидов относительно прогресса в достижении поставленных целей. Процесс постановки целей никогда не должен быть жестким и часто будет нуждаться в корректировке и переоценке по мере того, как человек проходит курс реабилитации.

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ГРУППА

Крис Уорд обсуждает роли и навыки различных членов команды позже в этом дополнении (p iv8). Однако в целом важно подчеркнуть, что ключевым принципом неврологической реабилитации является тесная совместная работа всех соответствующих медицинских работников. Действительно, многие группы по неврологической реабилитации также должны привлекать других специалистов вне рамок системы здравоохранения, включая тех, кто работает в социальных службах или в секторе занятости. Многие команды извлекают пользу из вклада специалиста-юриста. Суть реабилитации заключается в том, что люди выходят за рамки просто совместной работы, но размывают свои собственные роли и работают вместе в междисциплинарной манере. Это означало бы, что цели устанавливаются не дисциплиной за дисциплиной, а в соответствии с потребностями и требованиями инвалидов. Если, например, главная цель для человека состоит в том, чтобы подняться по лестнице, то важно, чтобы правильные методы не просто использовались в сеансах физиотерапии, но также использовались медсестрами и другими терапевтами в течение всего остального дня. Группа людей, работающих в рамках своей собственной дисциплины и устанавливающих свои собственные цели, не считается реабилитационной командой.

А ДЛЯ КОГО ОН НУЖЕН?

По существу, существует пять категорий людей с ограниченными возможностями.

1. Люди, которые сделают самопроизвольное полное улучшение в течение короткого периода времени—например, люди с мягким инсультом

2. Люди, которые будут постоянно улучшаться и могут или не могут вернуться к предболезненной функции—например, умеренный инсульт или черепно-мозговая травма

3. Люди, которые не будут значительно улучшаться и которые могут ожидать остаточного уровня инвалидности, но в которых возможен некоторый прогресс—например, тяжелый инсульт или черепно-мозговая травма

4. Люди, которые будут ухудшаться медленно с течением времени—например, рассеянный склероз или болезнь Паркинсона

5. Люди, которые, к сожалению, будут прогрессировать неуклонно и быстро—например, болезнь мотонейронов или злокачественная глиома.

В настоящее время имеются значительные данные о том, что инвалидам категорий 2 и 3 оказывается помощь в рамках междисциплинарного процесса реабилитации. Доказательства в контексте инсульта кратко изложены в разделе Питера Лэнгхорна (p iv18 ). Существуют дополнительные, хотя и менее убедительные доказательства в контексте черепно-мозговой травмы. В настоящее время также появляются новые доказательства полезности неврологической реабилитации в контексте лиц, относящихся к категории 4. В настоящее время имеется ряд сообщений, подтверждающих влияние реабилитации, например, у людей с рассеянным склерозом.

Очевидно, что существует меньшая потребность в привлечении неврологической реабилитационной группы для людей из категории 1, которые могут самопроизвольно улучшиться без посторонней помощи. Однако такие люди по—прежнему нуждаются в качественной информации и советах относительно своего состояния и возможных, хотя и незначительных, последствий-например, с легкой черепно-мозговой травмой или незначительным инсультом. Люди в категории 5 могут не получить традиционной пользы от реабилитации, но все равно нуждаются в симптоматической поддержке. Например, группа неврологической реабилитации призвана играть важную роль в лечении быстро прогрессирующего заболевания мотонейронов с точки зрения облегчения симптомов. Таким образом, существует мало людей с любой формой неврологической инвалидности, которые не выиграли бы от по крайней мере некоторого воздействия команды, квалифицированной в основных принципах неврологической реабилитации. Большая часть реабилитационных усилий будет направлена на людей с выздоравливающими состояниями, но не следует забывать о потребностях тех, кто имеет более долгосрочные проблемы.

БОЛЬНИЦА ИЛИ СООБЩЕСТВО

Традиционно неврологические реабилитационные отделения базируются в больницах и в основном обслуживают потребности населения с постинсультной инвалидностью, особенно после инсульта или черепно-мозговой травмы. Однако есть ряд водителей, которые служат для переноса акцента с больницы на общину. Повышается давление на больничные койки с последующей острой необходимостью как можно быстрее выписывать людей из относительно дорогого острого отделения. Существует понимание того, что многие люди с неврологическими нарушениями не попадают в больницу и поэтому в значительной степени упускают преимущества стационарного неврологического реабилитационного отделения. Это особенно относится к людям с детским церебральным параличом, а также к более медленно прогрессирующим состояниям, таким как рассеянный склероз и болезнь Паркинсона. Развитие, по крайней мере в Соединенном Королевстве, акцента на первичной медико-санитарной помощи также позволило подчеркнуть необходимость создания в общине адекватных реабилитационных групп. Существует все большее число различных моделей реабилитации на базе общин, и примеры включают в себя команды ранней разрядки инсульта и группы по конкретным заболеваниям сообщества, такие как команда рассеянного склероза, болезнь Паркинсона и т.д. В настоящее время все большее число врачей-медсестер и терапевтов имеют специальную подготовку по конкретным инвалидизирующим состояниям. В настоящее время в Великобритании насчитывается около 150 медсестер, занимающихся рассеянным склерозом, и существуют две университетские специальные учебные программы. Доказательная база для эффективности таких команд все еще слаба, но тем не менее такие исследования, которые существуют, показывают четкую тенденцию к тому, чтобы общинные команды были по меньшей мере столь же эффективными, как и больничные команды, а также были более дешевыми и предпочтительными для клиентов с ограниченными возможностями. Практикующие неврологическую реабилитацию теперь должны быть готовы тратить по крайней мере часть своего времени, работая в рамках сообщества Для более долгосрочной поддержки людей с неврологическими нарушениями.

НАУЧНАЯ БАЗА

Прискорбно, что до недавнего времени неврологическая реабилитация основывалась скорее на прагматизме, чем на нейробиологическом фундаменте. Однако значительные достижения в области неврологии в последние годы начинают продвигать неврологическую реабилитацию на более прочную научную основу. Руководящий принцип заключается в том, что неврологическая реабилитация должна стремиться основывать свои процедуры и практику на научной логике. Такой принцип не всегда достижим в настоящее время. Однако медленное раскрытие сложностей нейронной пластичности и нейронного ремонта должно хорошо послужить этой специальности в будущем. Кроме того, нынешние и будущие достижения в области функционального нейровизуализации могут сыграть важную роль в реабилитации. Такие методы могут помочь охарактеризовать предикторы выздоровления и помочь контролировать последствия различных вмешательств. Можно выделить подгруппы пациентов, которые с большей вероятностью реагируют на ту или иную методику. Многие методы нейровизуализации еще не доступны для большинства реабилитационных подразделений, но, надеюсь, ситуация изменится в ближайшие годы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этом разделе изложены основные концепции, принципы и процессы реабилитации. Таким образом, речь идет о процессе обучения и воспитания, в котором должны участвовать инвалиды и члены их семей. Это процесс, который должен осуществляться через ряд конкретных целей на пути к долгосрочной стратегической цели. В настоящее время доказано, что это процесс, который может принести реальную пользу с точки зрения функционального улучшения, уменьшения ненужных осложнений и улучшения координации услуг для инвалидов. В прошлом реабилитация рассматривалась некоторыми как неопределенный и запутанный процесс-часто с оправданием. Современная реабилитация-это сочетание точной науки с сохранением искусства народной медицины.